Aanmelden Sterspeler Actie

Meld je met dit formulier aan voor de Sterspeleractie

Naam*
First Last
Adres*
Street Address City ZIP / Postal Code
E-mailadres (u ontvangt binnenkort een bevestiging van SupportActie)*
Hierbij machtig ik SupportActie tot wederopzegging iedere maand de waarde van een of meerdere loten (à € 5,50) af te schrijven van onderstaand rekeningnummer (IBAN)*
naam rekeninghouder*
ik neem deel met ...*
- 1 lot
- 2 loten
- 3 loten
- 4 loten
Dit zijn mijn sterspelers (beschrijf hier de naam, het team en het aantal sterren in voor deze sterspelers). Je hebt 12 sterren te verdelen!. Voorbeeld: 6 sterren voor speler Jan van het 3e, 2 sterren van Hugo van de E2 en 4 sterren voor Sylvia van MC1)*
*
- Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, vermeld op www.supportactie.nl